Bliv medlem

Du kan blive medlem af Aniridi Danmark ved at udfylde nedenstående indmeldelsesformular. Det årlige medlemskontigent er 200 kr pr. hustand. Du er først medlem, når vi har registreret betalingen og vil herefter modtage en bekræftelse for indmeldelsen.

Beløbet vil blive opkrævet årligt pr. kontooverførsel til følgende kontonr. (skriv det fulde navn på personen med Aniridi i husstanden i beskedfeltet):

Spar Nord, Reg. nr.: 9196 Kontonr.: 1130084695

Vi opfordrer alle til at oprette indbetalingen af som en årligt tilbagevendende betaling; så kører betalingen automatisk.

Ved tilmelding accepterer du, at Aniridi Danmark må tage kontakt pr. mail til husstandens primære email-adresse med henvendelser omhandlende nyheder om Aniridi (herunder invitation til arrangementer, nyhedsbrev o.lign.).

Alle informationer behandles fortroligt og uden adgang for 3. person. Kontaktes foreningen af forskere eller læger, der arbejder med projekter med relevans for diagnosen Aniridi, vil udelukkende kontaktinformationer blive videregivet og kun efter eksplicit forudgående tilladelse fra vores medlemmer.

Navn på person med Aniridi i husstanden (skal udfyldes)

Støttemedlem eller fagperson

Evt. delvis eller komplet diagnose

Adresse (skal udfyldes)

Postnummer (skal udfyldes)

By (skal udfyldes)

Telefon (skal udfyldes)

Husstandens primære e-mail (skal udfyldes)

Oplys venligst øvrige medlemmer af husstanden. Såfremt der er flere personer i husstanden med Aniridi, bedes dette oplyst under kommentarer.

Navn på person 1

Navn på person 2

Navn på person 3

Navn på person 4

Kommentarer